Lecture: Tiroid (Dokter Tjokorda Gde Dalem Pemayun, IPD FK UNDIP)

Bismillah ....

Kerja dari kelenjar tiroid tergantung pada poros hipotalamus-hipofise-tirois
Hipotalamus akan mengeluarkan TRH (Tiroid RELEASING Hormone) menuju ke hipofisis anterior.
Hipofisis anterior akibat adanya rangsang dari TRH, akan mengeluarkan TSH (Tiroid STIMULATING Hormone) menuju ke kelenjar Tiroid.
Kelenjar Tiroid mulai memproduksi hormon tiroid (T3 dan T4)
T4 bekerja pada jaringan tubuh, hipofisis anterior juga hipotalamus

• Di jaringan tubuh, T4 akan digunakan dan sisa Iodine akan dilepaskan
• Di hipofisis anterior, T4 akan bekerja dan mengeluarkan Iodine juga, tetapi sebagian T4 juga berubah menjadi T3 pada hipofisis anterior
• Di hipotalamus, T4 berubah menjadi T3

T3 bekerja di hipofisis anterior dan hipotalamus

• Di hipofisis anterior, T3 secara bebas masuk ataupun T3 dari perubahan T4. Di sini T3 menekan produksi dari TSH lagi. Sehingga TSH tidak diproduksi dan hormon tiroid juga tidak diproduksi (negatid feedback)
• Di Hipotalamus, T3 berasal dari perubahan dari T4. Di sini, T3 bekerja sama seperti di hipofisis anterior, yaitu menekan produksi TRH, agar tidak merangsang produksi TSH kembali (negatif feedback)

Hipertiroidisme, mengakibatkan (urutin dari kepala sampai genital):

1. Kulit dan Rambut
2. Sistem Saraf
3. Fungsi hipofisis dan adrenal
4. Sistem saraf simpatis
5. Otot 
6. Sistem respirasi
7. Sitem kardiovaskuler
8. Sistem pencernaan
9. Sistem hematopoetik
10. Metabolisme kalsium dan fosfat
11. Metabolisme air dan elektrolit
12. Katekolamin
13. Fungsi reproduksi

Etiologi Hipertiroidisme (yang BOLD yang banyak terjadi):

1. Penyakit Graves 
2. Struma multinodosa toksik
3. Nodul Toksik
4. Jod-basedow
5. Tiroid ototnom
6. Tiroiditis de Quervain's
7. Tirotoksikosis sementara +/- tumor hipotalamus atau hipofisis
8. Tirotoksikosis port-partum 
9. Mola hidatidosa korio karsinoma

Manifestasi klinik pada kulit dan rambut:

• Kulit hangat dan basah : Vasodilatasi kulit + produksi keringat berlebih
• Kadang pucat, mirip eritem palmaris, dan tele-angiektasis
• Hiperpigmentasi : insufisiensi adrenal
• Rambut halus, mudah dicabut, kerontokan progresif
• Plummer's nail ~ onycholysis (tepi distal kuku dengan jaringan penyangga kuku merenggang) --> Graves' acropachy

Optalmopati/exophtalmus (mata membengkak) Graves' (NO SPECS):

• Kelas 0 : No tanda fisik ataupun gejala
• Kelas 1 : Only tanda, tanpa gejala
• Kelas 2 : Soft tissue, kerusakan pada jaringan lunak (mata membengkak)
• Kelas 3 : Proptosis, penonjolan bola mata ke arah depan . 3mm
• Kelas 4 : Extraocular muscle, kerusakan pada otot ekstraokuler +/- diplopia
• Kelas 5 : Corneal, kerusakan kornea
• Kelas 6 : Sight loss, kehilangan kemampuan melihat karena kerusakan nervus optikus

Pada hipertiroidisme khas untuk terjadinya Exophtalmus serta Miksedema (bengkak di mana-mana)

Manifestasi klinik pada otot

• Kelemahan otot: pangkal paha--> sulit berjalan, bangun dari jongkok, sulit naik tangga, sulit meluruskan kaki
• Miopati tirotoksik
• Kasus berat: Atropi otot yang progresif
• +/- Miastenia Gravis

Manifestasi klinik pada sistem kardiovaskuler:

• Panas tubuh berlebih
• Metabolisme berlebih
• Saat istirahat: tahanan perifer menurun, curah jantung meningka, volume sekuncup (Stroke volume) meningkat, denyut jantung meningkat (palpitasi)
• Tekanan darah lebar: sistolik semakin tinggi, diastolik semakin rendah
• Suara jantung mengeras, bising jantung mid-sistolik, late-diastolik
• Gangguan irama: takikardi supraventrikuler, fibrilasi atrium, takikardi supraventricular proksimal
• Edema--> kegagalan jantung kongestif

Mainfestasi klinik Sistem Respirasi:

• Sesak nafas dan kapasitas vitak paru menurun karena kelemahan otot pernafasan
• Saat latihan fiski: hiperpernafasan (hiperventilasi), karena meningkatnya kebutuhan oksigen
• dua Kelainan di atas akan pulih jika tirotoksikosisnya diperbaiki

Manifestasi klinik pada sistem pencernaan:

• Nafsu meningkat, tapi kalori tetap (tenaga)
• Berat badan turun, anoreksia pada usia lanjut (Apathetic Hyperthyroidism)
• Tinja: lembek, peristaltik meningkat, tidak diare
• Tirotoksikosis berat: mual, muntah, obstipasi, dan anoreksia.
• Waktu pengosongan lambung terganggu, motilitas usus meningkat, malabsorpsi lemak
• Gangguan fs hati: Enzim, hepatomegali, ikterus sampai hipoalbuminemia

Untuk memastikan diagnosis pada penderita Hipertiroidisme dilakukan Indeks Diagnostik Klinik 

WAYNE (eutiroidisme - hipertiroidisme)

Hiper > 20

Ragu-ragu 10-19

Tidak ada < 10

Diagnosis juga bisa dilakukan dengan melihat manifestasi klinik yang menjadi ciri khas dari penderita penyakit GRAVES':

1. Difus Goiter (Pembengakakan tiroid tanda adanya nodul-nodul)
2. Tanda di mata (exophtalmus)
3. Mixedema localisata (Pembengkakan di bagian tubuh)
4. Acropachy (Kuku yang ada rongga antara kuku dan kulit di bawahnya)
5. Vitiligo (Kulit pucat, putih)
6. Riwayat keluarga (dengan penyakit yang sama)

Selain dari manifestasi klinik, juga dapat dilakukan uji laboratorium yaitu:

• TSAb (Thyroid-stimulating Antibodi)
• AT (Anti TgAb=Thyroglobulin antibodies)
• Anti TPO  Ab, AM (Antibodi Mikrosom)

HIPOTIROIDISME, Sering disangkutpautkan dengan Dr. Hakaru Hashimoto.
Pasalnya, pada tahun 1912, beliau menggambarkan empat pasien dengan penyakit tiroid kronik yang diistilahkan dengan Struma Lymphomatosas.
Kelenjar tiroid pada pasien ini dicirikan dengan terdapat infiltrasi limfosit secara difus, fibrosis, parencimal, atrofi, dan terdapat eosinofil pada beberapa sel asiner kelenjar

Manifestasi Klinik hipotiroidisme pada Kulit:

• Peningkatan Asam Hialuronat yang merupakan bahan dasar dermis dan jaringan kulit
• As. hialuronat yang berlebih mengalami keadaan yang dianamakn HIGROSKOPIS: Edema musin, kulit menebal, dan edema (myxedema)
• Ciri utama: non-pitting (susah dicubit), kaku, pada kelopak mata, belakang kaki ataupun punggung tangga, serta daerah bahu
• Lidah dan membran mukosa: membesar dan menebal 
• Anemia: kulit pucat
• Hiperkeratonemia: Kulit kekuningan, bukan ikterus
• Kulit luka lama sembuhnya, mudah robek atau kemerahan, karena kapiler rapuh
• Rambut mudah rontok, gampang dicabut, pertumbuhan rambut dan kuku lambat

Manifestasi Klinik pada otot:

• Kontraksi dan relaksasi menurun, gerakan lambat, refleks tendon menurun
• Massa otot menurun, ditemukan infiltrasi miksedema
• Tampak mioklonus
• EMG: Otot hiper-iritabel

Manifestasi pada tulang:

• Hipotiroidisme sebelum pubertas: gangguan maturasi tulang
• Hipotiroidisme saat baru lahir: gangguan maturasi dan disgenesis epiphiseal, tidak danya epiphiseal center dan garis pertumbuhan tulang, terjadi disproporsi bentuk tubuh

Selain mainfestasi pada kulit, penderita hipotiroidisme juga mengalami miksedema yang ditandai dengan efusi pleura serta miksedema pre-tibia (ujung tulang kering)

Manifestasi Klinik pada sistem Kardivaskuler:

• Kronotrofik dan inotrofik negatif: Isi sekuncup dan denyut jantung menurun --. curah jantung secara keseluruhan akan menurun
• Tekanan nadi menyempit, mikrosirkulasi berkurang
• Kulit dingim, pucat, dan sangat sensitif terhadap suhu dingin
• Berat: bayangan jantung melebar (X-RAY) dan suara jantung terenganr jauh
• Efusi perikardial yang kaya akan protein dan glikosaminoglikan
• EKG: sinus bradikardi, P-R memanjang, Low voltage gel. P dan QRS, elevasi S-T atau inversi gel. T
• Ekokardiografi: hipertrofi septum asimetris

Manifestasi Klinik pada sistem pencernaan

• Berat badan meningkat, nafsu makan menurun : larena retensi cairan akibat dari akumulasi glikoprotein yang hidrofilik di jaringan
• PEristaltik menurun: memicu obstipasi
• Obstipasi yang lama: megacolon miksedema atau ileus miksedema
• Aistes: sama halnya dengan efusi pleural ataupun perikardial
• atrofi mukosa lambung: anemia pernisiosa (Antibodi sel parietal)

Pada HIPOtiroidisme untuk diagnosis digunakan:

INDEKS BILLEWICZ (1969)

Hipotiroid > 25

Ragu-ragu -29 dan +24

Tidak hipotiroid < -30 

Lecture : Paratiroid (Dokter Tjokorda Gde Dalem Pemayun, IPD FK UNDIP)

Bismillah ...

Hormon Paratiroid secara fisiologi berperan dalam:
1. Produksinya bergantung pada kadar kalsium dalam plasma
2. Mengontrol kadar kalsium
3. Organ target

• Tulang : Meningkatkan pengeluaran dari Kalsium ataupun fosfat
• Ginjal : Meningkat reabsorpsi kalsium dan ekskresi fosfat
• Usus : Secara tidak langsung meningkatkan reabsorpsi kalsium dengan stimus dari aktivasi metabolisme vitamin D

Faktor yang mempengaruhi tulang yaitu:
1. Hormon yang lain
2. Estrogen :

• Meningkatkan absorpsi pada usus
• Menurunkan reabsorpsi tulang

3. Glukokoritkoid

• Mnurunkan absorpsi pada usus
• Meningkatkan reabsorpsi atau menurunkan pembentukan tulang

4. Tiroksin

• Menstimulus formasi atau resorpsi

Hubungan antara PTH, Kalsium serta Fosfat

1. Jika konsentrasi kalsium plasma rendah
2. Sekresi PTH akan meningat
3. Meningkatkan konsentrasi PTH
4. Pencapaian kadar normal kalsium di plasma

Peningkatan konsentrasi PTH akan mengakibatkan:1. Berkurangnya reabsorpsi fosfat pada tubulus ginjal --> fosfat banyak yang dieksresi --> konsentrasi fosfat di palasma berkurang
2. Resorpsi tulang meningkat --> Banyak kalsium yang dilepaskan ke plasma
3. Resbsorpsi kalsium di tubulus ginjal meningkat --> sedikit kalsium yang dieksresikan
4. Peningkatan pembentukan 1,25-OH)2-D3 di ginjal --> peningkatan absorpsi kalsium

Penyebab Hiperkalsemi akibat kerja dari paratiroid:

1. Hiperparatiroidisme primer
2. Familial hipokalsiuric hiperkalsemi
3. Litium-asosiasi
4. Hiperparatiroidisme tersier
5. Kelainan genetik (MEN-1 atau MEN2A, hiperparatiroidisme familial)

Penyebab hiperkaslemia yang tidak karena PTH:

1. Gagal ginjal akut maupun kronik
2. Neoplasma
3. PTH- berhubungan dengan protein
4. Metastasis osteolitik dan multipel myeloma
5. Sindrome humoral
6. Peningkatan vitamin D
7. Peningkatan zat yang mirip vitamin D
8. Penyakit Grnulomatous
9. Sindrome WIlliams
10. Tirotoxikosis, gangguan adrenal
11. Intoxikasi Vitamin A, Sindrome Milk-alkali, Thiazide, Theophylline
12. Kurang gerak, penyakit Jansen

Gejala dan tanda Hiperkalsemi:

1. Neuromuscular : Depresi, kelemahan, pelupa, diplopia, insomnia. Diagnosis: Kalsifikasi Kornea, delirium, kerusakan kognitive ringan
2. Skeletal : Nyeri sendi, nyeri tulang, fraktur. Diagnosis: penyakit tulang, Fraktur inadekuat, osteomalasia, osteoporosis
3. Kardiovaskuler : Angina (Nyeri dada), Dyspneu (sesak nafas), palpitasi, syncope. Diagnosis: Disfunsi dyastol, disritmis, hipertensi, hipertrofi bilik kiri, kalsifikasi pembuluh darah
4. Gastrointestinal : anorexia, konstipasi, nyeri epigastric, mual, muntah. Diagnosis: Pankreatitis, penyakit ulkus peptikum
5. Ginjal : Polidipsi (banyak minum), poliuri (banyak BAK), kolik ginjal. Diagnosis: nefrokalsinosis, batu ginjal, diabetes insipidus nefrogenik

Uji Laboratorium untuk Kalsium: dipengaruhi oleh konsentrasi protein serum : bergantung pada kalsium bagi konsentrasi albumin:

Adj Ca= TCa (mg/dL) + 0.8 (4-albumin [g/dL])

Di bawah 4 g/dL= kadar kalsium untuk 1 g/dL albumin berkurang, Kalsium berkurang sebesar 0.8 mg/dL

Di atas 4 g/dL =  kadar kalsium untuk 1 g/dL albumin bertambah, Kalsium bertambah sebesar 0.8 mg/dL

Osteodistrofi Renal:
1. Penurunan laju filtrasi (GFR= Glomerulus Filtration Rate) --> hiperfosfat dan penurunan Vitamin D
2. Hiperfosfat akan menyebabkan meningkatnya FGF-23 yang berefek pada resistensi dan penurunan vitamin D
3. Keadaan hiperfosfat dan penurunan serta resistensi vitamin D akan menyebabkan hipokalsemi serta peningkatan PTH
4. Hipokalsemi sendiri akan mengakibatkan peningkatan PTH
5. Peningkatan PTH akan mengakibatkan penyakit tulang, karena PTH akan meningkatkan reabsorpsi tulang
6. Metabolisme kalsium dan fosfor terganggu ketika terjadi gagal ginjal

Lyla - Turis | Official Video Clip

New Music Video. 

Keren Bangetttttt!!!

Love It :)

My Special Person FOREVER

Mamak dan Bapak adalah orang orang yang aku sayangi, yang bisa meredakan emosiku, yang menjadi inspirasiku, dan yang menjadi penyemangatku. 

Merekalah kebahagiaanku. Aku bahagia, jika mereka juga berbahagia.

Tetapi aku lupa, kapan terakhir kali aku melihat mereka berbahagia karena aku

Kapan terakhir kali aku membahagiakan mereka?

Aku ada di sini, jauh dari mereka, jauh dari orang-orang ternyamanku, ini semua aku lakukan untuk mereka, untuk kebahagiaan mereka.

Apakah aku di sini dan mereka bahagia?

Apakah mereka bahagia dengan mendengar apa yang sudah aku perbuat di sini?

Bahkan aku tidak paham apa yang telah aku perbuat di sini.

Hanya membuang-buang waktu, membuang-buang uang mereka, dan membuang-buang segalanya.

Berusaha melakukan apa yang membuatku bahagia tanpa mereka.

Aku selalu berusaha melakukan hal-hal yang berusaha membuatku bahagia.

Tetapi bahagia yang ku dapat tidak sesempurna bahagia bersama mereka.

Bahagia dengan dapat melihat wajah mereka setiap hari.

Bahagia dengan senyuman mereka setiap bangun tidur, pulang ke rumah, selama di rumah. Bercengkerama dengan mereka di teras rumah. Bergotong royong membersihkan rumah. Meringankan pekerjaan mereka di rumah. Melihat wajah lelah mereka saat tertidur. Mendengar tawa bahagia mereka. Mendengar curhatan mereka tentang pekerjaan mereka di sekolah.

Itu adalah segelintir kebahagiaanku bersama mereka yang tidak ku dapatkan selama aku di sini.

Bahagiaku di sini, bahagiakah aku di sini?

Bahagiaku yang sempurna hanya di saat malam minggu, karena saat itu aku menelepon mereka dan mendengar segala cerita-cerita dan kisah- kisah yang keluar dari nada telepon dari mereka juga adik-adikku. Itu adalah hal yang paling bahagia yang bisa kurasakan di sini.

Bahagia itu semakin memuncak saat aku bisa mendengar kata 'Alhamdulillah' yang ikhlas dan meluncur dengan lancar dari nada bicara mereka saat aku menyampaikan nilai bagusku. Tetapi itu berlangsung entah beberapa waktu yang lalu.

Sekarang, akhir-akhir ini, semangatku memudar.

Apakah aku rindu akan mereka?

Apakah semngat ku akan kebahagiaan sudah habis dan perlu diisi ulang?

Ya

Tetapi kemasan praktis isi ulang kebahagiaan belum tersedia di sini, di Tembalang.

Yang ada hanya kebahagiaan kemasan yang tidak ekonomis dan tidak praktis. Harus merogoh kocek dalam sekali untuk mendapatkan kebahagiaan itu. Atau juga adanya kemasan unlimited yang hanya enam bulan sekali baru tersedia. Itu pun dengan porsi kebahagiaan yang hanya bertahan beberapa minggu.

Aku tahu dengan pasti kalau aku harus menunggu, menunggu hingga kemasan unlimited itu datang. Sayangnya itu baru datang berbulan-bulan berikutnya. 

Apakah aku sanggup menunggu?

InsyaAllah, Bismillah

Kekasih

Haruskah?
Haruskah sang kekasih selalu ada di sisi mu
Haruskah selalu ingin bersamamu
Tak ingin jauh darimu

Tak boleh kah?
Tak boleh kah sang kekasih mantapkan pilihan
Dengan hati, dari hatinya sendiri
Kamu hanya memahami dan berpikir lagi
"Mungkin ini yg kekasihku mau"

Bisa kah?
Bisa kah sang kekasih mengadu
Tanpa harus diadu dahulu
Bersandar tanpa harus disandar
Dahulu

Apakah jawaban tanyaku?
Iyakah? Tidakkah?
Haruskah? Tak boleh kah? Bisa kah?

Pikirkan lagi, Kekasih

Semarang, 5 Desember 1996

Nurul Eka Putri

Sedikit tentang Diriku

Sepasang Kekasih

Kasih ... Sayang ... Kekasih ...

Kekasih penuh akan kasih dan sayang

Bukan hanya mereka, rasa itu juga terbawa 

Hingga dirasa oleh benih-benih cinta mereka

Berhasil ...

Sepasang kekasih berhasil membesarkan benih

Dengan rasa, rasa kasih dan sayang

Namun ...
Apakah benih juga mengalirkan rasa?
Rasa kasih, rasa sayang
Kepada sepasang kekasih itu?

Akankah?
Akankah benih itu paham makna kasih juga sayang?

Akankah sepasang kekasih punyai kesempatan merasakan
Kasih dan sayang dari benih mereka?

Apakah sepasang kekasih
Memikirkan hal itu?

Semarang, 3 Desember 2015 23:18