Lecture: Tiroid (Dokter Tjokorda Gde Dalem Pemayun, IPD FK UNDIP)

Bismillah ....

Kerja dari kelenjar tiroid tergantung pada poros hipotalamus-hipofise-tirois
Hipotalamus akan mengeluarkan TRH (Tiroid RELEASING Hormone) menuju ke hipofisis anterior.
Hipofisis anterior akibat adanya rangsang dari TRH, akan mengeluarkan TSH (Tiroid STIMULATING Hormone) menuju ke kelenjar Tiroid.
Kelenjar Tiroid mulai memproduksi hormon tiroid (T3 dan T4)
T4 bekerja pada jaringan tubuh, hipofisis anterior juga hipotalamus

• Di jaringan tubuh, T4 akan digunakan dan sisa Iodine akan dilepaskan
• Di hipofisis anterior, T4 akan bekerja dan mengeluarkan Iodine juga, tetapi sebagian T4 juga berubah menjadi T3 pada hipofisis anterior
• Di hipotalamus, T4 berubah menjadi T3

T3 bekerja di hipofisis anterior dan hipotalamus

• Di hipofisis anterior, T3 secara bebas masuk ataupun T3 dari perubahan T4. Di sini T3 menekan produksi dari TSH lagi. Sehingga TSH tidak diproduksi dan hormon tiroid juga tidak diproduksi (negatid feedback)
• Di Hipotalamus, T3 berasal dari perubahan dari T4. Di sini, T3 bekerja sama seperti di hipofisis anterior, yaitu menekan produksi TRH, agar tidak merangsang produksi TSH kembali (negatif feedback)

Hipertiroidisme, mengakibatkan (urutin dari kepala sampai genital):

1. Kulit dan Rambut
2. Sistem Saraf
3. Fungsi hipofisis dan adrenal
4. Sistem saraf simpatis
5. Otot 
6. Sistem respirasi
7. Sitem kardiovaskuler
8. Sistem pencernaan
9. Sistem hematopoetik
10. Metabolisme kalsium dan fosfat
11. Metabolisme air dan elektrolit
12. Katekolamin
13. Fungsi reproduksi

Etiologi Hipertiroidisme (yang BOLD yang banyak terjadi):

1. Penyakit Graves 
2. Struma multinodosa toksik
3. Nodul Toksik
4. Jod-basedow
5. Tiroid ototnom
6. Tiroiditis de Quervain's
7. Tirotoksikosis sementara +/- tumor hipotalamus atau hipofisis
8. Tirotoksikosis port-partum 
9. Mola hidatidosa korio karsinoma

Manifestasi klinik pada kulit dan rambut:

• Kulit hangat dan basah : Vasodilatasi kulit + produksi keringat berlebih
• Kadang pucat, mirip eritem palmaris, dan tele-angiektasis
• Hiperpigmentasi : insufisiensi adrenal
• Rambut halus, mudah dicabut, kerontokan progresif
• Plummer's nail ~ onycholysis (tepi distal kuku dengan jaringan penyangga kuku merenggang) --> Graves' acropachy

Optalmopati/exophtalmus (mata membengkak) Graves' (NO SPECS):

• Kelas 0 : No tanda fisik ataupun gejala
• Kelas 1 : Only tanda, tanpa gejala
• Kelas 2 : Soft tissue, kerusakan pada jaringan lunak (mata membengkak)
• Kelas 3 : Proptosis, penonjolan bola mata ke arah depan . 3mm
• Kelas 4 : Extraocular muscle, kerusakan pada otot ekstraokuler +/- diplopia
• Kelas 5 : Corneal, kerusakan kornea
• Kelas 6 : Sight loss, kehilangan kemampuan melihat karena kerusakan nervus optikus

Pada hipertiroidisme khas untuk terjadinya Exophtalmus serta Miksedema (bengkak di mana-mana)

Manifestasi klinik pada otot

• Kelemahan otot: pangkal paha--> sulit berjalan, bangun dari jongkok, sulit naik tangga, sulit meluruskan kaki
• Miopati tirotoksik
• Kasus berat: Atropi otot yang progresif
• +/- Miastenia Gravis

Manifestasi klinik pada sistem kardiovaskuler:

• Panas tubuh berlebih
• Metabolisme berlebih
• Saat istirahat: tahanan perifer menurun, curah jantung meningka, volume sekuncup (Stroke volume) meningkat, denyut jantung meningkat (palpitasi)
• Tekanan darah lebar: sistolik semakin tinggi, diastolik semakin rendah
• Suara jantung mengeras, bising jantung mid-sistolik, late-diastolik
• Gangguan irama: takikardi supraventrikuler, fibrilasi atrium, takikardi supraventricular proksimal
• Edema--> kegagalan jantung kongestif

Mainfestasi klinik Sistem Respirasi:

• Sesak nafas dan kapasitas vitak paru menurun karena kelemahan otot pernafasan
• Saat latihan fiski: hiperpernafasan (hiperventilasi), karena meningkatnya kebutuhan oksigen
• dua Kelainan di atas akan pulih jika tirotoksikosisnya diperbaiki

Manifestasi klinik pada sistem pencernaan:

• Nafsu meningkat, tapi kalori tetap (tenaga)
• Berat badan turun, anoreksia pada usia lanjut (Apathetic Hyperthyroidism)
• Tinja: lembek, peristaltik meningkat, tidak diare
• Tirotoksikosis berat: mual, muntah, obstipasi, dan anoreksia.
• Waktu pengosongan lambung terganggu, motilitas usus meningkat, malabsorpsi lemak
• Gangguan fs hati: Enzim, hepatomegali, ikterus sampai hipoalbuminemia

Untuk memastikan diagnosis pada penderita Hipertiroidisme dilakukan Indeks Diagnostik Klinik 

WAYNE (eutiroidisme - hipertiroidisme)

Hiper > 20

Ragu-ragu 10-19

Tidak ada < 10

Diagnosis juga bisa dilakukan dengan melihat manifestasi klinik yang menjadi ciri khas dari penderita penyakit GRAVES':

1. Difus Goiter (Pembengakakan tiroid tanda adanya nodul-nodul)
2. Tanda di mata (exophtalmus)
3. Mixedema localisata (Pembengkakan di bagian tubuh)
4. Acropachy (Kuku yang ada rongga antara kuku dan kulit di bawahnya)
5. Vitiligo (Kulit pucat, putih)
6. Riwayat keluarga (dengan penyakit yang sama)

Selain dari manifestasi klinik, juga dapat dilakukan uji laboratorium yaitu:

• TSAb (Thyroid-stimulating Antibodi)
• AT (Anti TgAb=Thyroglobulin antibodies)
• Anti TPO  Ab, AM (Antibodi Mikrosom)

HIPOTIROIDISME, Sering disangkutpautkan dengan Dr. Hakaru Hashimoto.
Pasalnya, pada tahun 1912, beliau menggambarkan empat pasien dengan penyakit tiroid kronik yang diistilahkan dengan Struma Lymphomatosas.
Kelenjar tiroid pada pasien ini dicirikan dengan terdapat infiltrasi limfosit secara difus, fibrosis, parencimal, atrofi, dan terdapat eosinofil pada beberapa sel asiner kelenjar

Manifestasi Klinik hipotiroidisme pada Kulit:

• Peningkatan Asam Hialuronat yang merupakan bahan dasar dermis dan jaringan kulit
• As. hialuronat yang berlebih mengalami keadaan yang dianamakn HIGROSKOPIS: Edema musin, kulit menebal, dan edema (myxedema)
• Ciri utama: non-pitting (susah dicubit), kaku, pada kelopak mata, belakang kaki ataupun punggung tangga, serta daerah bahu
• Lidah dan membran mukosa: membesar dan menebal 
• Anemia: kulit pucat
• Hiperkeratonemia: Kulit kekuningan, bukan ikterus
• Kulit luka lama sembuhnya, mudah robek atau kemerahan, karena kapiler rapuh
• Rambut mudah rontok, gampang dicabut, pertumbuhan rambut dan kuku lambat

Manifestasi Klinik pada otot:

• Kontraksi dan relaksasi menurun, gerakan lambat, refleks tendon menurun
• Massa otot menurun, ditemukan infiltrasi miksedema
• Tampak mioklonus
• EMG: Otot hiper-iritabel

Manifestasi pada tulang:

• Hipotiroidisme sebelum pubertas: gangguan maturasi tulang
• Hipotiroidisme saat baru lahir: gangguan maturasi dan disgenesis epiphiseal, tidak danya epiphiseal center dan garis pertumbuhan tulang, terjadi disproporsi bentuk tubuh

Selain mainfestasi pada kulit, penderita hipotiroidisme juga mengalami miksedema yang ditandai dengan efusi pleura serta miksedema pre-tibia (ujung tulang kering)

Manifestasi Klinik pada sistem Kardivaskuler:

• Kronotrofik dan inotrofik negatif: Isi sekuncup dan denyut jantung menurun --. curah jantung secara keseluruhan akan menurun
• Tekanan nadi menyempit, mikrosirkulasi berkurang
• Kulit dingim, pucat, dan sangat sensitif terhadap suhu dingin
• Berat: bayangan jantung melebar (X-RAY) dan suara jantung terenganr jauh
• Efusi perikardial yang kaya akan protein dan glikosaminoglikan
• EKG: sinus bradikardi, P-R memanjang, Low voltage gel. P dan QRS, elevasi S-T atau inversi gel. T
• Ekokardiografi: hipertrofi septum asimetris

Manifestasi Klinik pada sistem pencernaan

• Berat badan meningkat, nafsu makan menurun : larena retensi cairan akibat dari akumulasi glikoprotein yang hidrofilik di jaringan
• PEristaltik menurun: memicu obstipasi
• Obstipasi yang lama: megacolon miksedema atau ileus miksedema
• Aistes: sama halnya dengan efusi pleural ataupun perikardial
• atrofi mukosa lambung: anemia pernisiosa (Antibodi sel parietal)

Pada HIPOtiroidisme untuk diagnosis digunakan:

INDEKS BILLEWICZ (1969)

Hipotiroid > 25

Ragu-ragu -29 dan +24

Tidak hipotiroid < -30