Bismillah ....Glomerulopati, merupakan penyebab utama kegagalan ginjal pada anak anak
Definisi: Perubahan karena inflamasi pada glomerulus bergantung pada mekanisme imunologi
Manifestasi klinik:
- Isolated proteinuria: Proteinuria murni
- Proteinuria + edema (contohnya Sindrom Nefrotik)
- Isolated hematuria (Hematuria murni)
- Hipertensi +/- proteinuria atau hematuria
- Gagal ginjal
Klasifikasi:
- Kongenital:
* Sindrom alport: Nefritis herediter, fungsi ginjal burung karena ada kelainan gen di kromosom X
* sindrom nefrotik Kongenital
- Primer/idiopatik:
* Minimal Change (MCNS): Yang paling banyak terjadi pada anak yang baru lahir, ada kerusakan di glomerulus tetapi masih sedikit, sehingga terlihat masih seperti orang normal, perlu biopsi PA
* Focal segmental glomerulosclerosis
* Mesangial proliferative glomerulonephriti
* Membrano-proliferative glomerulonephritis
* Membranous glomerulonefritis
* IgA nefropati
* Glomerulonefritis lainnya
- Didapat (Sekunder):
* Post infeksi - post streptococcal infeksi: Kelainan sekunder yang paling banyak ditemui
* Multisistem disease: LE, HUS
* Intoksikasi: Obat-obatan, logam
* Neoplasma
Sindrom Nefrotik
Khas:
* Proteinuria masif
- > 50 mg/kg BB/ hari, atau
- > 40 mg/m2/jam, atau
- Rasio Protein per kreatinin > 2 mg/mg, atau
- Dipstick >= 2
* Hipoalbumin berat (2,5 g/dL)
* Edema
* Hiperlipidemia (>200 mg%)
Epidemiologi
- Usia sering: 2.5 - 6 tahun
- 20-30/ 1 juta anak/ tahun
- 1-2/ 100.000 pada anak umur < 16 tahun (Asia dan Afrika-Amerika)
- 6-10 anak per tahun (usia < 16 tahun)
- Kunjungan di RSDK 20 anak SIndrom Nefrotik baru / tahun
- Laki-laki : Perempuan = 3 : 2
- Usia < 3 bulan: Sindrom Nefrotik kongenital
Klasifikasi:
1. Kongenital
2. Sindrom Nefrotik primer
Istilah yang beruhubungan dengan penyakit tertentu di ginjal
* Minimalchange, lipoid disease, nil disease
* Focal segmental schlerosis (FSGS)
* Membranous nephropathy
* Ploriferative nefritis (Mesangial, Focal, Diffuse)
3. Sindrom nefrotik sekunder
* Nefritis lupus
* Henoch-Schonlein purpura
* Nefritis herediter (Sindrom Alport)
* Obat-obatan, toksin, infeksi
Klasifikasi Sindrome nefrotik
- Respon terhadap steroid: pembagian ini didasarkan pada obat untuk sindrom nefrotik utamanya adalah steroid:
* Sensitif
* Resisten
- Histopatologi:
* Minimal
* Non Minimal: FSGS yang utama
Sindrom nefrotik Kongenital
- Manifestasi klinik terjadi dalam usia bayi 3 bulan pertama atau lebih dini (infantile)
- Proteinuria pada saat dalam kandungan (utero) atau saat proses lahir
- Peningkatan cairan amnion dari alpha-fetoprotein (dihasilkan oleh yolk sac dan hati saat janin) sebelum usia kehamilan mencapai 20 minggu
- Klasifikasi:
* Primer:
> Tipe Finnish
> Sklerosis mesangial difus
> Minimal change sindrom nefrotik; Bisa sembuh tetapi sering kambuh
> Focal segmental glomerulosclerosis
* Sekunder:
> Sifilis kongenital, toksoplasmasis, Cytomegalovirus
> Nefroblastoma (keganasan ginjal)
Sindrom nefrotik tipe Finnish;
- Suatu penyakit yang diturunkan secara autosomal resesif
- Terbanyak ditemukan pada populasi Skandinavia dengan angka kejadian 1 dari 8000 bayi
- Mutasi gen HPHS1 pada kromosom 19q13.1 yang mengkode protein nefrin
- Protein nefrin merupakan kompopnen protein utama dalam slit diafragma epitel glomerus penghasil anion (muatan negatif) yang berfungsi menolak protein plasma secara elektro kimiawi
Sindrom Nefrotik Idiopatik/Primer
Etiologi:
90% sindrom nefrotik idiopatik
75% minimal change (MCNS)
10% Focal segmentas glomerulosclerosis (FSGS)
< 5% nefropati membranous
10% Glomerulonefritis membrano ploriferatif (MPGN)
Epidemiologi
Patogenesis:
Patogenesis yang mendasari kelainan dari sindrom nefrotik adalah proteinuria yang dikarenakan oleh peningkatan permeabilitas dindinga kapiler glomerulus:
1. Dinding kapiler kehilangan tekanan negatif yang merupakan benteng pertahanan glikoprotein
2. Peningkatan permeabilitas terhadap protein
Patogenesis sindrom nefrotik:
- Faktor glomerulus, imunologi, dan genetik
- Kelainan fungsi sel T yang diatur oleh faktor Nuklear kappaB (NF-kB) dan Aktifitas protein (AP-1) yang terikat pada DNA menybabkan produksi sitokin meningkat
- Peningkatan pengikatan faktor ini menyebabkan proteinuria berat pada sindrom nefrotik primer (SNP)
- antigen HLA merupakan petanda genetik dan merupakan mediator imunoregulasi pada SNP
Proses terjadinya proteinuria melibatkan 3 komponen penyusun dinding kapiler glomerulus yaitu:
Fenestra endotel (fenestrated endothelium)
Membran basal glomerulus (GBM)
Sel epitel podosit dengan slit diafragma(SD) di antaranya
[Lihat gambar di atas]
a. Ginjal Normal
b. Ginjal SNK (Sindrom nefrotik kongenital) dengan tonjolan kaki podosit (foot processes) bentuk yang iregulaer (mengalami penipisan)
c. Imunoelektron mikroskopik dari porus podosit di ginjal normal. gambaran filamentosa dari SD
d. Imunoelektron mikroskopik dari porus podosit SNK , tidak ada SD dan nefrin
note: Nefrin adalah glikoprotein transmembran gol. imunoglobulin yang merupakan hasil dari ekspresi gen NPHS1 oleh podosit, yang merupakan komponen struktural pada diafragma di tiap celah antar podosit
A. Badan sel podosit dan prosessus (kaki) primer, sekunder, dan tersier terlihat
B. Ginjal NPHS1, struktur podosit menjadi rusak. Badan sel podosit menggantung pada prosessus primer dan ramifikasi (percabangan) prosessu sekunder tidak ada
Terdapat dua mekanisme perkembangan edema:
A. Konsep "Underfilling" (sindrom nefrotik):
Tekanan osmotik pada penurunan volume plasma
B. Konsep "Overflow" (Sindrom nefritik)
Peningkatan tekanan hidrolik kapiler sebagai hasil dari peningkatan konstan volum plasma
Mekanisme pembentukan edema pada teori "Circulation underfilled"
Efek samping dari kehilangan protein:
- Albumin --> Hipoabuminemia dan edema
- Lesitin-Kolesterol aciltransferase dan HDL --> gangguan metabolisme kolesterol dan trigliserida sehingga terjadi hiperlipidemia
- Antitrombin III, plasminogen, dan antiplasmin --> gangguan fibrinolisis dan peningkatan kemungkinan trombosis
- Imunoglobulin dan faktor B--> hipogamaglobulinemia dan perubahan opsonisai dengan peningkatan resiko terinfeksi
- Transferin --> anemia mikrositik hipokromik yang resisten besi
- Metal-Binding protein (Zn dan Cu) --> disgenesis dan luka sulit sembuh
- Vitamin D-binding protein --> Gangguan metabolisme vitamin D, dengan resiko penyakit gangguan metabolisme tulang
- Transkortin --> gangguan metabolisme kortisol
- Thyroxin-Binding globulin --> perubahan tes fungsi tiroid dengan peningkatan kadar T3 dan T4
Diagnosis: Temuan klinis dan laboratorium:
- Edema, pada awalnya terdapat di mata, dan pada ekstremitas bawah dengan "pitting". Dan akan menjadi generalisata
- Proteinuria dengan dipstick >= +2 (40 mg/m2/jam)
- Serum albumin level umumnya kurang dari 2.5 g/dL
- dan/atau
* Peningkatan kadar serum kolesterol dan trigliserida
* Fungsi ginjal mungkin normal atau berkurang
Tes laboratorium pada SIndrom Nefrotik:
- Untuk memastikan:
* Serum (albumin, globulin, kolesterol)
* Proteinuria : Kualitatif (dipstick: albumin) dan kuantitatif (pengumpulan 24 jam)
- Untuk membedakan SN primer atau sekunder:
* Urinalisis
* tes skiring sickle cell anemia
* Komplemen C3 serum
* Anti-Nuklear antibodi (ANA) serum
* HBsAg
- Tes tatalaksana
* Pemeriksaan darah lengkap
* Elktrolit serum
* Serum kreatinin
* BUN (Blood Urea Nitrogen)
Edema akan menimbulkan efek sesak, mual, karena ususnya juga membesar) --> mendesak organ sekitar --> nyeri
Tatalaksa (anak-anak)
Prinsip umum (suportif)
- Tidak ada diet khusus
- Pemberian antibiotik jika terjadi infeksi (selulitis, peritonitis, septikemia, dll)
- Diuretik: untuk edema tanpa ada tanda hipovolemi (kecing berkurang) dan tensi normal
* furosemide (1-2 mg/kgBB/hari)
* pemberian diuretik juga harus hati-hati, karena edema merupakan edema interstitial bukan intravaskular
- Albumin: Mahal dan bisa berbahaya tapi tidak apa apa untuk mempertahankan hidup, sehingga hanya diberikan saat keadaan yang membahayakan saja:
* Hipovolemia (nyeri abdomen, hipotensi, oliguria)
* Insufisiensi ginjal
Kortikosteroid:
1. Terapi awal
- Fase induksi
* Prednison/prednisolone 60 mg/m2/hari atau 2 mg/kgBB/hari (dosis maksimal 60 mg/hari) dengan dosis dibagi Dosis penuh (Full Dose selama 4 minggu
* Prednison/prednisolone 60 mg/m2/hari atau 2 mg/kgBB/hari (dosis maksimal 60 mg/hari) dengan dosis dibagi Dosis penuh (Full Dose selama 4 minggu
* Jika remisi: 40 mg/kgBB/hari alternating day (AD: 1 kali 1 hari), satu dosis, setelah makan, withdrawal (pelan-pelan dikurangi)
- Terapi Relaps:
* Prednisone/prednisolon 60 mg/m2/hari (FD) hingga remisi (sekitar 2-4 minggu) diikuti dengan 40 mg/kgBSA/hari (AD) selama 4 minggu
Hal yang perlu diperhatikan sebelum diberi terapi steroid:
1. Pengukuran berat badan, tinggi badan, tekanan darah
2. Pemeriksaan fisik untuk mengumpulkan dta tentang tanda dan gejala penyakit sistemik (LES, HSP)
3. Investigasi infeksi fokal dari mulut, telinga, parasit (cacing). Eradikasi (obati) itu dulu sebelum terapi steroid
4. Tes mantoux untuk identifikasi infeksi tuberkulosis (Profilaksis oleh INH 6 bulan untuk infeksi dan penanganan oleh obat antituberculosa jika benar ada TB)
Diitetic:
Diit protein normal (RDA 1.5 - 2 g/kgBB/hari)
Rendah garam (1-2 g/hari) pada edema
Imunisasi
- Steroid >= 2 mg/kgBSA/hari atau total >= 20 mg/hari selama >= 14 hari --> imunocompromise
- Vaksin Inaktif Polio (IPV) harus diberikan hanya selama 6 minggu
- Vaksin hidup: OPV (oral polio vaksin), campak, MMR (Campak, beguk, rubela) dapat diberikan setelah 6 bulan tanpa steroid
- Sarankan vaksin Pneumococc dan varisella (cacar air)
Komplikasi:
- Infeksi : S. pneumoniae, cacar, dan campak
- Trombositosis : Hiperkoagulasi
Penanganan yang lain untuk relaps yang berulang kali dan ketergantungan steroid:
- Steroid pulse therapy (intravena steroid)
- Levamisol
- Cytostatic
- Cyclopsorin, Mycophenolat mofetil
Kortikosteroid:
- Prednisolon merupakan metabolit aktif dari prednison
- Keduanya secara luas digunakan tetapi efeknya dapat menyebabkan:
* anti-inflamasi
* Imunosupresif
* atau keduanya
Komplikasi akut dari sindrom nefrotik:
- Tanpa terapi steroid
* Infeksi bakteri
* Hypovolemi
* Hiperkoagulabiliti (fenomena Tromboemboli)
* Kelainan pernafasan
- Dengan terapi steroid
* Infeksi bakteri dan Candida
* Hypovolemia
* Hiperkoagulabiliti
* Kelainan pernafasan
* hipertensi
* Perubahan perilaku
* Withdrawal steroid (hipertensi awal intrakranial)
Indikasi untuk dirawat di rumah sakit:
- Pasien abru terdiagnosa
- Dehidrasi berat (masukan sedikit, muntah berkepanjangan)
- Demam yang tidak tahu penyebabnya (curiga infeksi bakteri)
- Edema nafas (Susah bernafas)
- Peritonitis
- Insufisiensi ginjal (peningkatan serum kreatinin)'
IStilah:
- Remisi: Proteinuria < 4 mg/m2/ hari atau Albustick: 0/sekali Bak selama 3 hari berturut-turut
- Respon atau sensitif steroid: Remisi dengan steroid saja
- Relaps: Proteinuria > 40 mg/m2/hari atau albustick >= +2 selama 3 hari berturut turut
- Relaps berulang: 2 kali atau lebih relaps dengan 6 bulan awa respon atau 4 kali atau lebih relaps dalam jangka waktu 12 bulan
- Ketergantungan steroid: 2 kali relaps berturut-turut terjadi selama terapi kortikosteroid atau hanya bertahan selama 14 hari
- Resisten steroid: Kegagalan respon pada terapi prednisone 60 mg/m2/hari selama 4 minggu
Prognosis
Remisi:
Kebanyakn pasien dengan MCNS (94%) remisi total (respon steroid)
FSGS (80-85%) tidak responsif (resisten steroid)
Relaps:
- Pada kebanyakan kasus, relaps sering terjadi
- Onset awal dari SSNS (sensitive steroid nephrotic syndrome), kebanyakan menjadi penyakit yang berkelanjutan
- MCNS akan menjadi gagal ginjal stadium akhir (ESRF) kira kira 20 tahun pada 4-5% kasus
- FSGS akan menjadi gagal ginjal stadium akhir (ESRF) kira kira 5 tahun pada 25% kasus dan kebanyakan pasien mengalami penurunan fungsi ginjal --> kematian
Mortalitas:
Rasio mortalitas untuk SSNS adalah 1-2.5% dan biasanya dikarenakan oleh sepsis, hipovolemi, dan trombositosis
File lecture:
https://www.dropbox.com/s/jnvttvk3nyna26y/Kuliah%20glomerulopati%20dan%20SN%202016%20edit.pptx?dl=0
Alhamdulillah ...
Semangat DOk!!!
Kalau ada salah, mohon koreksinya ya :)
Tidak ada komentar:
Posting Komentar