Sedikit Goresan Penaku

One Direction - Best Song Ever

Gonna love this music Video. Especially for the beginning :)

Lecture: Metabolic Syndrome (Dokter K. Heri Nugroho HS, IPD FK UNDIP)

Bismillah ...

 Menurut Federasi Diabetes International (IDF), Sindrom Metabolik merupakan obesitas perut ditambah dua kejadian: Tekanan darah tinggi, HDL rendah, kaar TG tinggi, atau ganggua glukosa
puasa
Definisi lainnya mengatakan bahwa, sindrom metabolik merukan kumpulan dari ketidaknormalan metbolisme yang membuat meningkatnya resiko penyakit kardiovaskuler dan diabetes mellitus

Nama lainnya:
- Sindrom metanolik
-Sindrome X
-Sindrom resistensi insulin
- Empat yang mematikan (Deadly quartet)
- Sindrom Reaven's

Ciri khas utama pada sindrom metabolik yaitu:
- Obesitas sentral
- Hipertrigliseridemia
- HDL rendah
- HIperglikemia
- Hipertensi

Epidemiologi:
- Prefalensi menigkat seiring usia
- Industrilisasi dan urbanisasi besar-beasaran
- Peningkatan lingkar pinggang ditemukan pada kebanyakn perempuan
- TG puasa > 150 mg/dL dan hipertensi (terutama pada laki-laki)

Faktor resiko:
- Keleihan berat badan (Obesitas sentral)- Gaya hidup yang monoton
- Penuaan
- Diabetes mellitus (DM tipe 2)
- Penyakit jantung Koroner
- Penyakit arteri koroner prematurr
- Lipodistrofi

Manifestasi klinik:
- Biasanya asimtomatik (tanpa gejala) dan kecurigaan tinggi dibutuhkan untuk diagnosis
- Pemeriksaan fisik:

• Peningkatan lingkar pnggang
• Peningkatan tekanan darahj
• lipoartrofi
• Akantosis nigrikans / skin tags

Keadaan lain yang berhubungan yaitu :

- Penyakit Kardiovaskuler: peningkatan resiko untuk Penyakit Cardiovaskuler, Stroke iskemik pada Penyakit Vaskuler Perifer

- DM tipe 2, peningkatan resiko olesampai 3-5 kali lipat

-- NAFLD dan atau NASH

- Kiperurisemia

- PCOS (Polycistic Ovary Syndrome)- prevalensi 40-50%

- OSA (Obstructive Sleep Apneu) umumnya berhubungan dengan obesitas, HTN, dan resistensi insulin

Kriteria IDF:

1. Lingkar pinggan: >= 90 pad alaki-laki, >= 80 pada wanita

2. ditambah dua atau lebih hal - hal berikut:

   * Hiper-TG >= 150

   * HDL kolesterol rendah <40 (laki-laki) dan <50 (wanita)

   * Hipertensi >=130 mm Sistol atau >=85 mm diastolik

   * Glukosa puas >=100 mg/dK, atau terdiagnosis DM tipe 2

Cara mengukur lingkar pinggang:

1. Berlokasi di atas paha dan di puncak tuloang iliaka

2. Letakkan mistar secara horizontal mengelilingi perut

3. pastikan mistar ngepas tapi tidak sampai menekan kulit

4. Mistar harus paralel dengan lantai

5. Catat

Patogenesis

- Resitensi insulin

- Peningkatan lingkar opinggang

Dislipidemia

- Intoleransi glukosa

-Hipertensi

 - Penurunan kadar adiponektin

- Obesitasa sentral emrupakan kata kunci untuk penyakit sindrom metabolik

- obesitas sentral mengacu pada resistensi insulin

- BBerapa faktor yang menjalankan perna pada patogenesis yaitu:

   * IL-1, IL-6, IL-8

  * Reisstin

  * TNF-alpha

   * CRP

- Adiponektin, suatu sitokin anti-inflamasi yang mengurangi sindrom metabolik

Bgaimana mendiagnosis:

- LIhat kriteria IDF

- Ada atau tidak nya gewjala OSA 

- Ada atau tidak nya PCOS pada premenopaus

Riwayat penykit keluarga (penyakit Kardiovaskuler dan M)

- Lingkar pinggang dan pengukuran tekanan darah

- investigasi laboratoriu: 

   * Profil Lipid puasa dan glukosa puasa

  * hs-CRP, Fibrinogen, Asam urat, mikroalbumin urinari

  * LFT untuk NAFLD

  * Studi tidur untuk penderota OSA

   * Testosteron, FSH, LH untuk PCOS

Penatalaksanaaan:

- Modifikasigaya hidup (penurunan berat badan termasuk pengaturan kalori, meningkatkan olahraga fisik, dan modifikasi perilaku)

- Aktifitas fisik (60-90 menit aktivitas harian)

- Beberapa pasien dengan resiko tinggi harus ditinjau keadaan kardiovaskularnya sebelum melakukan olahraga (latihan fisik0

- latihan fisik seperti jogging, berenang, atau tennis 

- Selain itu juga bisa menambah rutinitas sehari-hari, seperti berkebun, berjalan, dan membersihkan rumah

OBesitas:

- Penenkan nafsu makan : Phentermine dan sibutramine

- Pengahmbat absorpsi: Orlistrat

- Bedah Bariatric, juga bisa menjadi pilihan untuk pasien dengan BMI > 40 kg/m2 atau >35 kg/m2 dengan comorbid

Trigliserid:

- Target :nilai TG puasa < 150 mg/dL  dan mengurangi berat badan > 10% untuk menurunkan kadar Tg

- Obat golongan fibrate (gemfibrozil atau fenofibrat) untung menurunkan Tg dan berguna untuk menurunkan 35-50%

- Obat-oabatn lain yang menurunkan TG termasuk statis, asam nikotinid, dan dosis tinggi dari asam lemak omega3

Kolesterol HDl:

- untuk meningkatakan kadar HDl, penurunan berat badan merupakan strategi yang penting

- Asam nikotinik merupakan satu-satunya obat untuk meningkatkan kadara HDL

- Statin, fibrat, dan sequestrants asam empedu akan berefek 5-10% dan

Ezetimibe ataupun omega3 tidak menimbulkan efek apa pun pada kadar HDL

kolesterol LDL: Harus dikurangi <100 mg/dL

Tekanan Darah:

- ACE inhibitor atau Bloker reseptor Angiotensin II

- Pada semua pasien hipertensi, pembatasan makanan bersodium, mengkonsumsi buah-buahan, sayuran, dan produk rendah lemak.

Resistensi Insulin:

- Resistensi insulin adalah mekanisme primer untuk sindrom metabolik

- Beberapa goolongan obat (Biguanid, Thiazolldinediones (TZD)) meninkatkan sensitivitas insuln

- Metformin dan TZDs meningkatkan kerja insulin pada hepar dan menekan produksi glukosa endogen. TZDs, tapi tidak metformin, juga meningkatkan ambilan glukosa di jaringan lemak

-Keuntungan dari kedua obat juga dpat terlihat pasien penderita NAFLD dan PCOS, dan obat-obat ini juga mengurangi mediator inflamasi dan SD-LDL

Kontrol Glukosa:

- Pada pasiuen dengan sindrom metabolik dan Diabetes Tipe 2, kontrolk gflukosa secara agresive dapat menurunkan resiko penyakit kardiovaskuler

- pada pasien dengan Glukosa darah puasa abnormal (IGFFG) tanpa diagnosis diabetes, harus dilakukan perubahan gaya hidup untuk megurangi insidensi Dm tipe 2

-Metformin juga menunjukkan penurunan insidensi Dm tipe 2 meskipun efeknya sangat kecil dibandingkan dengan mengubah gaya hidup

Protrombin dan proinflamaasi

- kebanyak pasien dengan sindrom metabolik menunjukkan status protrombin dengan ciri khas peningkatan 9inhibitir1 aktovator plasminogen dan fibrinogen

- Penggunana dosis rendah aspirin direkomendasikan untuk pasien dengan sindrom metabolik, yang mana memiliki resiko tinggi terkena penyakit kardiovaskuler, bersamaan dengan DM tipe 2, ataupun aterosklerosis kardiovaskuler

- Sindrom metabolik sering diikuti dengan staus pro-inflammatori, ditandai dengan kadar CRP. tidak ada treatment yang spesifik untuk ini

Lecture : Dislipidemia (Dokter Banundari Rachmawati, PK FK UNDIP)

Bismillah ....

Dislipidemia didefinisikan sebagai ketidaknormalan kadara lipid atau lipoprotein dalam darah.
Bersamaan dengan peningkatan BMI, juga terjadi peningkatan resiko mengalami penyakit jantung. Hal ini dikarenakan korelasi sebanding antara kadar trigliserid dan Bmi.

Peningkatan BMI berbanding lurus dengan peningkatan Trigliserida (TG).
HDL dengan kadar yang rendah lebih mengarah kepada penyakit jantung daripada peningkatan kadar trigliserida.
Lemak sentral juga beerperan penting pada kadar abnormal lemak
Peningkatan lemak tubuh di bagian perut = peningkatan TG di darah

Dislipidemia:

• Peningkatan Kolesterol
• Peningkatan TG
• Penurunan HDL 
• Mengacu pada atherosklerosis

Penyebab primernya yaitu genetik

Diagnosis dapat dilakukan dengan mengukur kadra kolesterol, TG, dan lipoprotein.

KADAR NORMAL

• Kolesterol total < 200
• TG < 150
• LDL < 100 atau lebih baik < 70
• HDL > 50 (wanita >55)
• VLDL <30
• Kolesterol jahat lebih baik rendah
• Kolesterol baik lebih baik banyak
• kolesterol non-HDL <130
• Nilai Lp(a) < 20

Pada DISLIPIDEMIA, cenderung:

• Peningkatan TG, LDL normal
• Peningkatan TG, Peningkatan Apo B

Perkembangan sumbatan Atherosklerosis:

• Lapisan lemak : Terbentuk sel busa (Foam sel) pada dinding pembuluh darah
• Sumbatan kaya lemak (Lipid-rich plaque) : terdapat dinding fibrotik, yang melapisi dari sumbatan lemak hingga mengisi setengah dari lumen pembuluh darah
• Trombus ; Pembuluh darah tersumbat sepenuhnya

Ada dua jenis aterosklerosis:

1. Vulnerable: Dinding fibrotik tipis + infiltrasi sel inflamasi (aktivitas proteolitik) + Plak(sumbatan) kaya lemak
2. Stable: Dinding fibrotik tebal + sel otot polos (banyak matriksk ekstraseluler) + Plak miskin lemak

Setelah terbentuk trombus, trombus terbagi menjadi dua:

1. Non occlusive trombus: Tidak ada gelombang Q
2. Occlusive trombus: gelombang Q tanda Miokard infark, dan kematian tiba-tiba

Faktor yang dapat membatasi trombosis:

• Gangguan minimal pada plak
• Aliran yang cepat
• Kecenderungan trombosis sedikit

Faktor yang dapat memperparah trombosis:

• Gangguan maksimal pada plak
• ALiran yang lambat atau vasospasme
• Kecenderungan mengalami trombosis

Dislipidemia dapat dikaitkan dengan resitensi insulin. Karena insulin yang resisten menyebabkan peningkatan asama lemak bebas. Sehingga terjadi peningkatan TG, Apo B, VLDL 

Klasifikasi Fredrickson:

• Dislipidemia I: Peningkatan Kilomikron dan TG. Defisiensi Lipoprotein lipase dan Apo-CII
• Dislipidemia II: Peningkatan LDL dan total cholesterol (TC). Hiperkolesterimia familial dan poligenik, nefrosis, hipotiroidisme, hiperlipidemia
• Dislipidemia IIb : Peningkatan LDL, VLDL, TC (banget), dan TG. Hiperlipidemia
• Dislipidemia III: Peningkatan IDL, TC, dan TG. Disbetalipproteinemia
• Dislipidemia IV: Peningkatan VLDL, TG, dan (kadang) TC. Hipergliseridemia, Hiperlipidemia, diabetes
• Dislipidemia V: Peningkatan kilomikron, VLDL, TC, dan TG (banget). DIabetes

Penyebab sekunder dari kelainan lipoprotein:

• Hiperkolesterolemia --> Hipotiroidisme, penyakit hepar obstruktif, sindrom nefrotik, obat-oabatan (progesteron, siklosporin, dan tiazid)
• Hipertrigliseridemia --> Obesitas, DM, kehamilan, CRF (gagal ginjal kronik), alkohol, stress, sepsis, hepatitis akut, SLE (Lupus), Obat-obatan (Estrogen, beta-bloker, steroid, asam resin, tiazid)
• HDL rendah --> DM tipe 2, RA (rheumathoid artritis), malnutrisi, obesitas, perokok, beta bloker

Terdapat dua macam lemak di dalam darah:

1. TG
2. TC : Kolesterol baik (HDL 1 dan HDL 2) dan Kolesterol jahat (LDL, VLDL, TG, Lp(a))

Apolipoprotein: protein yang berikatan dengan lipid agar lipid dapat melalui aliran darah yang kebanyakn air:

1. HDL --> Apo 1, Apo AII
2. VLDL dan IDL --> Apo B100+C+E
3. LDL --> Apo B100
4. Lp(a) --> Apo B100+ Apo (a)

Yang paling berbahaya dan menyebabkan aterosklerosis (Atherogenic) yaitu LDL dan SDL

SPESIMEN: Serum, Plasma (EDTA, Heparin)

Antikoagulan tertentu seperti flouride, sitrat, dan oksalat, menyebabkan perpindahan sejumlah besar air dari eritsosit ke plasma, sehingga menybabkan plasma semakin encer

Penyimpana:

- 7 hari dalam suhu 20-25 derajat celcius

- 7 hari dalam suhu 4-8 derajat celcius

- 3 bulan di suhu -20 derajat celcius

TRIGLISERIDA (TG)

Spesiemn: Serum, Plasma (EDTA atau HEparin)

Sampel diambil setelah pasien berpuasa selama 12-16 jam sebelum pengambilan sampel

Penyimpanan:

- 2 hari pada suhu 20-25 derajat celcius

- 7 hari di suhu 4-8 derajaat celcius

- maksimal 1 tahundi suhu -20 derajat celcius

Kadar TG (NCEP 2004)

- kurang dari 150 mg% == Normal (Tanpa teerapi)

- 150 - 200 mg% == batas tinggi : perlu diatur makanannya

- 201 sampai 500 mg% == Tinggi : perlu diatur makan dibantu dnengan obat)

- >500 mg% == sangat tinggi : diatur makannya dan terapi secara instensif

HDL, merupakan suatu bentuk liprotein plasma. yang terdiri dari 50% protein, 25% fosfolipid, 20% kolesterol, dan 5% TG. Bukti di lapangan menyatakan bahwa orang dengan kolesterol HDl merupakan kardioprotektif

Friedewald equation:

LDL-C= TC - (HDL-C + Tg/5)

LDL-C: Low-density lipoprotein - Cholesterol

TC : Total Cholesterol

HDL-C : High-density Cholesterol

TG : Trigliserida

Friedewald equation tidak dipakai dalam keadaan:

- Ketika terdapat kilomikro

- Ketika TG plasma di atas 400 mg/dL (4.52 mmol/L)

- Pasien dengan hiperlipoproteinemia III

LDL juga da[pat dihitug secara langsung dengan ultrasentrifugasi plasma dan metode imunoassay. perhitungan langsung digunakan untuk pasien yang mengalami peningkatan kadar TG, tetapi pengukuran langsung ini tidak dibutuhkan secara rutin.

TC, TG, dan HDL dihitung secara langsung.

Nilai TC dan Tg mengacu pada kolesterol dan Tg yang berapa dalam liporpoteion (Kilomikron< VLDL, IDL, LDL, dan HDL)Nilai TC bervariasi  10% dan TG naik 25% dari hari ke hari

TC dan kolesterol HDL dapat dihitung pada keadaan tidak berpuasa, tetapi kebanyakan pasien melakukan opengukuran lipid secara keseluruhan untuk mendaopatkan keakuratana kdan konsistensi.

pasien dengan riwayat keluarga penyakit jantung juga dilakukan penghitungan Lpa) 

FSelain lemak, ada beberapa faktor resiko yang juga menimulkan gagal jantung :

- Faktor resiko yang dapat diubah: hipertensi, perokok, trombogenik, diabetes, obesitas, sedikit gerak, dan dimakanan yang bisa menimbulkan aterosklerosis (Atherogenic diet)

- Faktor resiko yang tidak dapat diubah: Umur, Laki-laki, Riwayat keluarga

Check up:

- untuk usia di atas 20 tahun, satu kali setiap 5 tahun

- Untuk usia di atas 45 tahun satu kali per 2 tahun

- Untuk yang sudah mengetahui adanya abnormalias kadar lipid, cek setiap 3-6 bulan

(pengecekan berupa : Homosistein, Lp(a), SD-LDLD, ALP, Apo A, Apo B, hS-CRP)

PAda wanita dengan kenaikan kadar TG dan penurunan HDL, lebih dpaat diprediksikan meberesiko penyakit kardiovaskular dibandingkan laki-laki

tingkat HDL tidak selalu meprediksikan resikonya terhadap kardiovaskuler. HDL yang tinggi disebabkan oleh kelainan genetik mungkin tidak melindungi penyakit kardiocvaskuler, dan kadar HDL yang rendah disebabkjan penyakit genetik juga timungkin tidak beresiko terhadap penyakit kardiovaskuler

Tujuan dari treatment yaitu untuk menurunkan kadar LDL yang semula tinggi

Lecture: Obesitas (Dokter Banundari Rachmawati, PK FK UNDIP)

Bismillah ...

Kelebihan berat badan dan obesitas merupakan keadaan kronik dikarenakan ketidakseimbangan penggunaan energi selama beberapa waktu. Penyebab dari ketidakseimbangan penggunaan energi tergantung pada beberapa faktor yang berbeda di setiap individu. Kebiasaan, lingkungan, dan genetik dari seseorang menjadi penyebab dari obesitas.

Ketidakseimbangan pemakain energi diartikan sebagai Kalori yang dikonsumsi lebih besar daripada Kalori yang dikeluarkan.
Keberadaan energi dalam tubuh kita disimpan dalam bentul sel lemak, yang bisa membesar (Hipertrofi) maupun bertambah banyak (Hiperplasi)
Seiring berjalannya waktu, penambahan dari simpanan energi mengarah kepada obesitas.

Membesarnya Sel Lemak (Hipertrofi) menyebabkan:

• Semakin bertambahnya berat atau massa dari sel lemak
• Meningkatnya sekresi dari Asam Lemak bebas dan peptida

Klasifikasi dari berat tubuh bergantung pada BMI (IMT=Indeks massa tubuh).

BMI = Berat badan (kg)/ Tinggi Badan pangkat 2 (m2)

BMI digunakan untuk menggambarkan hubungan antara berat dan tinggi badan seseorang, dan secara signifikan berkorelasi dengan total lemah tubuh. BMI terkhusus untuk usia 20 tahun ke atas.

Underweight < 18.5

Healthy weight 18.5-24.5

Overweight 25-29.9

Obese > 30 

MORTALITAS DAN MORBIDITAS

"Kematian secara tiba-tiba lebih berkemungkinan terjadi pada orang yang gemuk dibandingkan yang kurus" - Hippocrates, 2000 tahun yang lalu

Faktor yang dapat meningkatkan mortalitas pada obesitas yaitu:

• Penambahan berat badan (BMI > 30 kg/m2)
• Distribusi lemak secara regional (menumpuk satu tempat)
• Pola kegemukan: Android (Apple= tubuh bagian atas dan bawah mengalami kegemukan) dan Ginoid (Pear= tubuh bagian bawah saja yang mengalami kegemukan)

Kegemukan tipe Android lebih beriesiko mengalami diabetes dan penyakit jantung dibandingkan tipe gynoid. Tipe Android memiliki kadar Asam lemak bebas dan glukosa yang tinggi serta kadar insulin dan HDL (Lemak baik) yang rendah. Android juga mengalami tekanan darh tinggi dan tanda-tanda inflamasi.

Overwight dan kegemukan sentral yang terjadi pada usia antara 18 sampai 20 tahun diperkirakan berbahaya.

Gaya hidup yang itu-itu aja juga memiliki hubungan erat terhadapt peningkatan mortalitas dari obesitas, hingga kematian

Lelaki sakit dengan BMI kurang dari 25kg/m2 lebih beresiko daripada lelaki dengan olahraga kardiovaskuler tingkat tinggi.

Laki-laki yang mengalami obesitas dengan olahraga (fitnes) yang berlebihan beresiko mengalami kematian, berbeda dengan laki - laki sehat dengan massa lemak yang normal.

MORBIDITAS

• Pernafasan terhambat saat tidur
• OA
• Penyakit kardiovaskuler
• Penyakit Gastrointestinal
• penyakit metabolik
• kanker endometrium, prostat, dan payudara
• Gangguan kehamilan
• Menstruasi yang tidak teratur
• penyakit psykologi

OBESITAS dan SIndrom METABOLIK: Resiko penyakit Jantung Koroner

1. Obesitas, makana, kurang gerak, dan stres dapat menyebabkan kelemahan genetik

2. Kelemahan genetik akan menyebabkan kejadian protrobosis, resistensi Insulin, peningkatan tekanan darah, meningkatnya mediator proinflamasi, disfungsi autoimun, serta dislipidemia atherogenic

3. Disfungsi autoimun dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah dan mediator proinflamasi

4. Dislipidemia atherogenic akan menyebabkan meningkatnya Trigliserid, penurunan pesat HDL (lemak baik), serta peningkatan sedikit LDL (lemak jahat)

Lecture: Tiroid (Dokter Tjokorda Gde Dalem Pemayun, IPD FK UNDIP)

Bismillah ....

Kerja dari kelenjar tiroid tergantung pada poros hipotalamus-hipofise-tirois
Hipotalamus akan mengeluarkan TRH (Tiroid RELEASING Hormone) menuju ke hipofisis anterior.
Hipofisis anterior akibat adanya rangsang dari TRH, akan mengeluarkan TSH (Tiroid STIMULATING Hormone) menuju ke kelenjar Tiroid.
Kelenjar Tiroid mulai memproduksi hormon tiroid (T3 dan T4)
T4 bekerja pada jaringan tubuh, hipofisis anterior juga hipotalamus

• Di jaringan tubuh, T4 akan digunakan dan sisa Iodine akan dilepaskan
• Di hipofisis anterior, T4 akan bekerja dan mengeluarkan Iodine juga, tetapi sebagian T4 juga berubah menjadi T3 pada hipofisis anterior
• Di hipotalamus, T4 berubah menjadi T3

T3 bekerja di hipofisis anterior dan hipotalamus

• Di hipofisis anterior, T3 secara bebas masuk ataupun T3 dari perubahan T4. Di sini T3 menekan produksi dari TSH lagi. Sehingga TSH tidak diproduksi dan hormon tiroid juga tidak diproduksi (negatid feedback)
• Di Hipotalamus, T3 berasal dari perubahan dari T4. Di sini, T3 bekerja sama seperti di hipofisis anterior, yaitu menekan produksi TRH, agar tidak merangsang produksi TSH kembali (negatif feedback)

Hipertiroidisme, mengakibatkan (urutin dari kepala sampai genital):

1. Kulit dan Rambut
2. Sistem Saraf
3. Fungsi hipofisis dan adrenal
4. Sistem saraf simpatis
5. Otot 
6. Sistem respirasi
7. Sitem kardiovaskuler
8. Sistem pencernaan
9. Sistem hematopoetik
10. Metabolisme kalsium dan fosfat
11. Metabolisme air dan elektrolit
12. Katekolamin
13. Fungsi reproduksi

Etiologi Hipertiroidisme (yang BOLD yang banyak terjadi):

1. Penyakit Graves 
2. Struma multinodosa toksik
3. Nodul Toksik
4. Jod-basedow
5. Tiroid ototnom
6. Tiroiditis de Quervain's
7. Tirotoksikosis sementara +/- tumor hipotalamus atau hipofisis
8. Tirotoksikosis port-partum 
9. Mola hidatidosa korio karsinoma

Manifestasi klinik pada kulit dan rambut:

• Kulit hangat dan basah : Vasodilatasi kulit + produksi keringat berlebih
• Kadang pucat, mirip eritem palmaris, dan tele-angiektasis
• Hiperpigmentasi : insufisiensi adrenal
• Rambut halus, mudah dicabut, kerontokan progresif
• Plummer's nail ~ onycholysis (tepi distal kuku dengan jaringan penyangga kuku merenggang) --> Graves' acropachy

Optalmopati/exophtalmus (mata membengkak) Graves' (NO SPECS):

• Kelas 0 : No tanda fisik ataupun gejala
• Kelas 1 : Only tanda, tanpa gejala
• Kelas 2 : Soft tissue, kerusakan pada jaringan lunak (mata membengkak)
• Kelas 3 : Proptosis, penonjolan bola mata ke arah depan . 3mm
• Kelas 4 : Extraocular muscle, kerusakan pada otot ekstraokuler +/- diplopia
• Kelas 5 : Corneal, kerusakan kornea
• Kelas 6 : Sight loss, kehilangan kemampuan melihat karena kerusakan nervus optikus

Pada hipertiroidisme khas untuk terjadinya Exophtalmus serta Miksedema (bengkak di mana-mana)

Manifestasi klinik pada otot

• Kelemahan otot: pangkal paha--> sulit berjalan, bangun dari jongkok, sulit naik tangga, sulit meluruskan kaki
• Miopati tirotoksik
• Kasus berat: Atropi otot yang progresif
• +/- Miastenia Gravis

Manifestasi klinik pada sistem kardiovaskuler:

• Panas tubuh berlebih
• Metabolisme berlebih
• Saat istirahat: tahanan perifer menurun, curah jantung meningka, volume sekuncup (Stroke volume) meningkat, denyut jantung meningkat (palpitasi)
• Tekanan darah lebar: sistolik semakin tinggi, diastolik semakin rendah
• Suara jantung mengeras, bising jantung mid-sistolik, late-diastolik
• Gangguan irama: takikardi supraventrikuler, fibrilasi atrium, takikardi supraventricular proksimal
• Edema--> kegagalan jantung kongestif

Mainfestasi klinik Sistem Respirasi:

• Sesak nafas dan kapasitas vitak paru menurun karena kelemahan otot pernafasan
• Saat latihan fiski: hiperpernafasan (hiperventilasi), karena meningkatnya kebutuhan oksigen
• dua Kelainan di atas akan pulih jika tirotoksikosisnya diperbaiki

Manifestasi klinik pada sistem pencernaan:

• Nafsu meningkat, tapi kalori tetap (tenaga)
• Berat badan turun, anoreksia pada usia lanjut (Apathetic Hyperthyroidism)
• Tinja: lembek, peristaltik meningkat, tidak diare
• Tirotoksikosis berat: mual, muntah, obstipasi, dan anoreksia.
• Waktu pengosongan lambung terganggu, motilitas usus meningkat, malabsorpsi lemak
• Gangguan fs hati: Enzim, hepatomegali, ikterus sampai hipoalbuminemia

Untuk memastikan diagnosis pada penderita Hipertiroidisme dilakukan Indeks Diagnostik Klinik 

WAYNE (eutiroidisme - hipertiroidisme)

Hiper > 20

Ragu-ragu 10-19

Tidak ada < 10

Diagnosis juga bisa dilakukan dengan melihat manifestasi klinik yang menjadi ciri khas dari penderita penyakit GRAVES':

1. Difus Goiter (Pembengakakan tiroid tanda adanya nodul-nodul)
2. Tanda di mata (exophtalmus)
3. Mixedema localisata (Pembengkakan di bagian tubuh)
4. Acropachy (Kuku yang ada rongga antara kuku dan kulit di bawahnya)
5. Vitiligo (Kulit pucat, putih)
6. Riwayat keluarga (dengan penyakit yang sama)

Selain dari manifestasi klinik, juga dapat dilakukan uji laboratorium yaitu:

• TSAb (Thyroid-stimulating Antibodi)
• AT (Anti TgAb=Thyroglobulin antibodies)
• Anti TPO  Ab, AM (Antibodi Mikrosom)

HIPOTIROIDISME, Sering disangkutpautkan dengan Dr. Hakaru Hashimoto.
Pasalnya, pada tahun 1912, beliau menggambarkan empat pasien dengan penyakit tiroid kronik yang diistilahkan dengan Struma Lymphomatosas.
Kelenjar tiroid pada pasien ini dicirikan dengan terdapat infiltrasi limfosit secara difus, fibrosis, parencimal, atrofi, dan terdapat eosinofil pada beberapa sel asiner kelenjar

Manifestasi Klinik hipotiroidisme pada Kulit:

• Peningkatan Asam Hialuronat yang merupakan bahan dasar dermis dan jaringan kulit
• As. hialuronat yang berlebih mengalami keadaan yang dianamakn HIGROSKOPIS: Edema musin, kulit menebal, dan edema (myxedema)
• Ciri utama: non-pitting (susah dicubit), kaku, pada kelopak mata, belakang kaki ataupun punggung tangga, serta daerah bahu
• Lidah dan membran mukosa: membesar dan menebal 
• Anemia: kulit pucat
• Hiperkeratonemia: Kulit kekuningan, bukan ikterus
• Kulit luka lama sembuhnya, mudah robek atau kemerahan, karena kapiler rapuh
• Rambut mudah rontok, gampang dicabut, pertumbuhan rambut dan kuku lambat

Manifestasi Klinik pada otot:

• Kontraksi dan relaksasi menurun, gerakan lambat, refleks tendon menurun
• Massa otot menurun, ditemukan infiltrasi miksedema
• Tampak mioklonus
• EMG: Otot hiper-iritabel

Manifestasi pada tulang:

• Hipotiroidisme sebelum pubertas: gangguan maturasi tulang
• Hipotiroidisme saat baru lahir: gangguan maturasi dan disgenesis epiphiseal, tidak danya epiphiseal center dan garis pertumbuhan tulang, terjadi disproporsi bentuk tubuh

Selain mainfestasi pada kulit, penderita hipotiroidisme juga mengalami miksedema yang ditandai dengan efusi pleura serta miksedema pre-tibia (ujung tulang kering)

Manifestasi Klinik pada sistem Kardivaskuler:

• Kronotrofik dan inotrofik negatif: Isi sekuncup dan denyut jantung menurun --. curah jantung secara keseluruhan akan menurun
• Tekanan nadi menyempit, mikrosirkulasi berkurang
• Kulit dingim, pucat, dan sangat sensitif terhadap suhu dingin
• Berat: bayangan jantung melebar (X-RAY) dan suara jantung terenganr jauh
• Efusi perikardial yang kaya akan protein dan glikosaminoglikan
• EKG: sinus bradikardi, P-R memanjang, Low voltage gel. P dan QRS, elevasi S-T atau inversi gel. T
• Ekokardiografi: hipertrofi septum asimetris

Manifestasi Klinik pada sistem pencernaan

• Berat badan meningkat, nafsu makan menurun : larena retensi cairan akibat dari akumulasi glikoprotein yang hidrofilik di jaringan
• PEristaltik menurun: memicu obstipasi
• Obstipasi yang lama: megacolon miksedema atau ileus miksedema
• Aistes: sama halnya dengan efusi pleural ataupun perikardial
• atrofi mukosa lambung: anemia pernisiosa (Antibodi sel parietal)

Pada HIPOtiroidisme untuk diagnosis digunakan:

INDEKS BILLEWICZ (1969)

Hipotiroid > 25

Ragu-ragu -29 dan +24

Tidak hipotiroid < -30 

Lecture : Paratiroid (Dokter Tjokorda Gde Dalem Pemayun, IPD FK UNDIP)

Bismillah ...

Hormon Paratiroid secara fisiologi berperan dalam:
1. Produksinya bergantung pada kadar kalsium dalam plasma
2. Mengontrol kadar kalsium
3. Organ target

• Tulang : Meningkatkan pengeluaran dari Kalsium ataupun fosfat
• Ginjal : Meningkat reabsorpsi kalsium dan ekskresi fosfat
• Usus : Secara tidak langsung meningkatkan reabsorpsi kalsium dengan stimus dari aktivasi metabolisme vitamin D

Faktor yang mempengaruhi tulang yaitu:
1. Hormon yang lain
2. Estrogen :

• Meningkatkan absorpsi pada usus
• Menurunkan reabsorpsi tulang

3. Glukokoritkoid

• Mnurunkan absorpsi pada usus
• Meningkatkan reabsorpsi atau menurunkan pembentukan tulang

4. Tiroksin

• Menstimulus formasi atau resorpsi

Hubungan antara PTH, Kalsium serta Fosfat

1. Jika konsentrasi kalsium plasma rendah
2. Sekresi PTH akan meningat
3. Meningkatkan konsentrasi PTH
4. Pencapaian kadar normal kalsium di plasma

Peningkatan konsentrasi PTH akan mengakibatkan:1. Berkurangnya reabsorpsi fosfat pada tubulus ginjal --> fosfat banyak yang dieksresi --> konsentrasi fosfat di palasma berkurang
2. Resorpsi tulang meningkat --> Banyak kalsium yang dilepaskan ke plasma
3. Resbsorpsi kalsium di tubulus ginjal meningkat --> sedikit kalsium yang dieksresikan
4. Peningkatan pembentukan 1,25-OH)2-D3 di ginjal --> peningkatan absorpsi kalsium

Penyebab Hiperkalsemi akibat kerja dari paratiroid:

1. Hiperparatiroidisme primer
2. Familial hipokalsiuric hiperkalsemi
3. Litium-asosiasi
4. Hiperparatiroidisme tersier
5. Kelainan genetik (MEN-1 atau MEN2A, hiperparatiroidisme familial)

Penyebab hiperkaslemia yang tidak karena PTH:

1. Gagal ginjal akut maupun kronik
2. Neoplasma
3. PTH- berhubungan dengan protein
4. Metastasis osteolitik dan multipel myeloma
5. Sindrome humoral
6. Peningkatan vitamin D
7. Peningkatan zat yang mirip vitamin D
8. Penyakit Grnulomatous
9. Sindrome WIlliams
10. Tirotoxikosis, gangguan adrenal
11. Intoxikasi Vitamin A, Sindrome Milk-alkali, Thiazide, Theophylline
12. Kurang gerak, penyakit Jansen

Gejala dan tanda Hiperkalsemi:

1. Neuromuscular : Depresi, kelemahan, pelupa, diplopia, insomnia. Diagnosis: Kalsifikasi Kornea, delirium, kerusakan kognitive ringan
2. Skeletal : Nyeri sendi, nyeri tulang, fraktur. Diagnosis: penyakit tulang, Fraktur inadekuat, osteomalasia, osteoporosis
3. Kardiovaskuler : Angina (Nyeri dada), Dyspneu (sesak nafas), palpitasi, syncope. Diagnosis: Disfunsi dyastol, disritmis, hipertensi, hipertrofi bilik kiri, kalsifikasi pembuluh darah
4. Gastrointestinal : anorexia, konstipasi, nyeri epigastric, mual, muntah. Diagnosis: Pankreatitis, penyakit ulkus peptikum
5. Ginjal : Polidipsi (banyak minum), poliuri (banyak BAK), kolik ginjal. Diagnosis: nefrokalsinosis, batu ginjal, diabetes insipidus nefrogenik

Uji Laboratorium untuk Kalsium: dipengaruhi oleh konsentrasi protein serum : bergantung pada kalsium bagi konsentrasi albumin:

Adj Ca= TCa (mg/dL) + 0.8 (4-albumin [g/dL])

Di bawah 4 g/dL= kadar kalsium untuk 1 g/dL albumin berkurang, Kalsium berkurang sebesar 0.8 mg/dL

Di atas 4 g/dL =  kadar kalsium untuk 1 g/dL albumin bertambah, Kalsium bertambah sebesar 0.8 mg/dL

Osteodistrofi Renal:
1. Penurunan laju filtrasi (GFR= Glomerulus Filtration Rate) --> hiperfosfat dan penurunan Vitamin D
2. Hiperfosfat akan menyebabkan meningkatnya FGF-23 yang berefek pada resistensi dan penurunan vitamin D
3. Keadaan hiperfosfat dan penurunan serta resistensi vitamin D akan menyebabkan hipokalsemi serta peningkatan PTH
4. Hipokalsemi sendiri akan mengakibatkan peningkatan PTH
5. Peningkatan PTH akan mengakibatkan penyakit tulang, karena PTH akan meningkatkan reabsorpsi tulang
6. Metabolisme kalsium dan fosfor terganggu ketika terjadi gagal ginjal